por Giuseppe Belleri
30 ABR – Querido director,
La intención de reducir la inadecuación de la prescripción en medicina defensiva, objetivo del decreto ministerial que próximamente se aprobará, es aceptable pero no tan fácil.
El NHS enfatiza la libertad de elección del ciudadano y la igualdad entre empresas públicas y privadas, pero los especialistas afiliados, empleados o acreditados no siempre emiten solicitudes de investigaciones adicionales que consideran necesarias para profundizar en el caso clínico al final de la consultoría, como exige normativa vigente. Por lo tanto, existe el riesgo de que los servicios sugeridos al médico de cabecera por otros actores se atribuyan indebidamente a la responsabilidad administrativa del primer nivel, en virtud de procedimientos informáticos que no permiten identificar al verdadero responsable de la toma de decisiones y al primer prescriptor.
Como resultado de la inducción de la demanda por la oferta, una ley de hierro de la economía de la salud, el control del sistema “debe repensarse como la gobernanza de las estructuras de oferta, que son en cualquier caso capaces de inducir la demanda que consideran apropiada para satisfacer”. (Longo 2004). Además, no se puede olvidar que junto a la excesiva actitud defensiva existe también una defectuosa inadecuación, por lo que “cualquier estrategia para reducir la inadecuación profesional debe guiarse por el principio de ‘desinversión y reasignación’, porque en todas las vías asistenciales los ámbitos de sobreutilización y la subutilización coexiste” (Cartabellotta 2026).
Una investigación publicada en 2006 en la revista Politiche Sanitarie (n. 4 de octubre-diciembre de 2006) cuantificó las recetas emitidas por el médico de cabecera a propuesta del nivel II (especialistas contratados, afiliados, acreditados o privados) o de los pacientes. Durante el período de observación, se registraron 19.063 consultas externas especializadas (excluidas las pruebas biohumorales) con el siguiente resultado: el 40% de las solicitudes atribuidas al médico de cabecera fueron inducidas por el nivel II y en menor medida por los propios pacientes, proporción que supera el 60%. para pruebas como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y exploraciones.
A partir de estos datos es posible trazar un mapa del complejo “sistema prescriptivo”, formado por interacciones entre pacientes del NHS y profesionales de nivel I y II. Respecto al año 2006, la estructura del sistema prescriptivo en el área ha evolucionado debido al impacto formal e informal de algunos cambios regulatorios, organizacionales y socioculturales, que se pueden resumir de la siguiente manera:
• en 2016 se introdujo la LEA sobre las pruebas, que obliga al prescriptor a indicar la pregunta diagnóstica en la solicitud y que autoriza únicamente al especialista a prescribir determinadas pruebas sujetas al cumplimiento de los criterios de elegibilidad;
• han entrado en vigor los códigos de prioridad de las solicitudes y, a nivel regional, ACN y de Contratos Colectivos, las normas que obligan al especialista a prescribir por iniciativa propia las pruebas necesarias para responder a la pregunta diagnóstica del médico de cabecera;
• después de la pandemia, debido a los largos tiempos de espera, aumentó la demanda de visitas en régimen autónomo, en las que el médico no está obligado a observar los criterios de idoneidad de las LEA;
• por estos motivos, un número creciente de ciudadanos ha contratado pólizas de seguro complementarias a los servicios ofrecidos por el NHS;
• el paciente, que entretanto se ha vuelto “exigente”, informado y a veces exigente, no se limita a informar de sus dolencias sino que interviene activamente solicitando servicios especializados del médico (consultas, pruebas diagnósticas, etc.);
• el caso extremo es el del paciente que recurre de forma independiente a un especialista privado, sin pasar por el médico de cabecera, que luego solicita la “transcripción” en el recetario del NHS de pruebas de dudosa idoneidad o que violan las LEA, lo que genera controversias y tensiones. hasta el punto de la agresión verbal.
La combinación de estas tendencias ha dado lugar a dos sistemas prescriptivos paralelos, cuya divergencia ha provocado una especie de desintegración de la asistencia sanitaria, cuyos efectos distorsionadores recaen sobre el médico local, obligado por las circunstancias a asumir el incómodo papel de médico de cabecera. un mediador entre titulares de intereses en conflicto. El cambio de equilibrio hacia el sector autónomo, evidenciado por la proliferación de centros privados especializados, es en sí mismo un incentivo para la medicina defensiva, autoguiada por la conveniencia de los proveedores privados, que tampoco están obligados a respetar las limitaciones de las LEA. Para reequilibrar el sistema, sería necesario prioritariamente un aumento de la oferta pública de servicios especializados, como alternativa a los servicios autónomos, para devolver la prestación al control del NHS e inhibir las tendencias defensivas en la fuente.
Es dudoso que sin esta reorganización macrosistémica del equilibrio entre oferta y demanda sea posible reducir la insuficiencia defensiva, colocando injustamente en el punto de mira de los controles el último y débil eslabón de la red prescriptiva, sobre el que se basan las decisiones de los gobiernos. otros caen y que a pesar de sí sufre como un pararrayos las contradicciones generadas por la divergencia del sistema prescriptivo.
Atentamente
Dr. Giuseppe Belleri
Ex GP – Brescia
30 de abril de 2024
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